Pengajuan Rekomendasi Penelitian/Surat Pernyataan

Formulir Pengajuan Baru (Bukan Perpanjangan)

Berdasarkan Pasal 5 ayat 1 poin C Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 64 Tahun 2011 Tentang Pedoman Penerbitan Rekomendasi Penelitian, saya yang mengajukan di bawah ini:
Info Penting Untuk Mahasiswa Penelitian: Izin instrumen dan penelitian dapat dibuat sekaligus dalam rentang waktu yang sama dengan surat pengantar yang sama.
Nama Pemohon *Sesuai dengan KTP
Nomor NIK (KTP) *Pemohon Rekomendasi
Pekerjaan/Jabatan *Dosen/Mahasiswa/Peneliti
Email *Harap diisi dengan benar
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir *Contoh : 30/12/1998
Alamat Sekarang *
Tidak harus sama dengan KTP
Nomor Handphone/Telepon *Harap diisi dengan benar
Nama Instansi *Sekolah/Perguruan Tinggi/Lembaga/Yayasan contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Syiah Kuala
Sponsor Jika ada.
Alamat Instansi *
Sekolah/Perguruan Tinggi/Lembaga/Yayasan
Jenis Kegiatan *
Bidang Kegiatan/Penelitian *Contoh: Ilmu Ekonomi & Bisnis
Judul Kegiatan/Penelitian *
Maksud dan Tujuan Kegiatan/Penelitian *
Lokasi Kegiatan/Penelitian *
RSUD MeuraxaDinas Pekerjaan Umum dan Penataan RuangDinas Perumahan Rakyat dan Kaw. PemukimanDinas KesehatanDinas Koperasi, UKM dan PerdaganganDinas Pendidikan dan KebudayaanDinas Pemuda dan OlahragaDinas Link. Hidup, Kebersihan dan Keindahan KotaDinas PP, Perlindungan Anak, Pengendalian Penduduk dan KBDinas Pemadam Kebakaran dan PenyelamatanDinas SosialDinas Tenaga KerjaDinas Pangan , Pertanian, Kelautan dan PerikananDinas PerhubunganDinas Komunikasi, Informatika dan StatistikDinas Pemberdayaan Masyarakat dan GampongDinas Kependudukan dan Pencatatan SipilDinas Penanaman Modal dan PTSPDinas Pendidikan DayahDinas PeriwisataDinas Perpustakaan dan KearsipanDinas Syariat IslamInspektorat KotaSekretariat Daerah Kota Banda AcehBadan Perencanaan Pembangunan DaerahBadan Pengelolaan Keuangan KotaBadan Kepegawaian dan Pengembangan SDMBadan Penanggulangan Bencana DaerahBadan Kesatuan Bangsa dan PolitikSatpol PP dan WHSekretariat DPRKSekretariat Majelis Permusyawaratan UlamaSekretariat Majelis Adat AcehSekretariat Majelis Pendidikan DaerahSekretariat Baitul MalKecamatan BaiturrahmanKecamatan Kuta AlamKecamatan MeuraxaKecamatan Syiah KualaKecamatan Lueng BataKecamatan Ulee KarengKecamatan Banda RayaKecamatan Jaya BaruKecamatan Kuta RajaPerusahaan Air Minum Tirta DaroyLainnya
Lokasi Lainnya Lokasi lainnya isi di sini!
Gampong/Desa Lokasi tempat gampong/desa.

Waktu Kegiatan/Penelitian (Maks. 6 Bulan)

Tanggal Mulai *Contoh : 30/12/2016

Tanggal Berakhir *Contoh : 30/01/2017

Jumlah Peserta *Isi hanya angka
Nama-Nama Peserta
Jika lebih dari 1 orang, isi nama lainnya di sini. Nama-nama peserta dipisahkan dengan tanda koma.
Nomor Surat *Contoh: 1100/UN119/KS/2017 (Sesuai surat pengantar)
Tanggal Surat *Sesuai dengan surat pengantar
Nama Penanggungjawab *Sesuai dengan surat pengantar
Dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. Selama melaksanakan kegiatan akan mentaati peraturan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Pemerintah Kota Banda Aceh;
2. Selama melaksanakan kegiatan akan mentaati paraturan dan tata tertib yang ada dilokasi/SKPD/Instansi/Kantor tempat kegiatan;
3. Apabila melanggar poin 1 (satu) dan 2 (dua) saya sanggup dikenakan sanksi sesuai paraturan yang berlaku.
Upload Berkas *File PDF atau ZIP maksimal 5 MB.
File berkas yang dilampirkan dalam upload:
1. Surat Pengantar (Perihal dalam surat pengantar harus mencantumkan "Permohonan Rekomendasi")
2. KTP (Pemohon Rekomendasi)
3. Proposal Skripsi/Tesis, meliputi: (Bab I dan Bab III ), Khusus Proposal Peneliti meliputi daftar isi, latar belakang, maksud dan tujuan, ruang lingkup, sasaran/target penelitian dan hasil yang diharapkan.
Semua file (Poin 1,2,3) yang telah di scan dalam Format PDF disatukan dalam satu folder lalu kompres berformat .ZIP (belum mendukung format.RAR)

Verifikasi

Masukkan angka apa saja dua digit *Contoh: 01
This box is for spam protection - please leave it blank:

Sharing ke Social Media :

S	S	R	K	J	S	M
		1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30